Intake Form/ Formulaire d'admission

I confirm that I have not been diagnosed and or do not disclose any of the conditions as follows: auditory/visual hallucinations, dissociative disorders, personality disorders, psychosis, schizoaffective disorder or schizophrenia.

Je confirme que je n'ai pas été diagnostiqué(e) et/ou que je ne divulgue aucune des conditions suivantes : hallucinations auditives/visuelles, troubles dissociatifs, troubles de la personnalité, psychose, trouble schizo-affectif ou schizophrénie.*

I understand that hypnotherapy is not a substitute for medical treatment, and that the therapist cannot be held responsible for any claims, damages, or consequences, whether direct or indirect, resulting from hypnotherapy sessions, within the limits permitted by law.

Je comprends que l’hypnothérapie ne remplace pas un traitement médical et que le thérapeute ne peut être tenu(e) responsable de toute réclamation, dommage ou conséquence, directe ou indirecte, résultant des séances.*

I agree to the Privacy Policy and that my personal and health data to be used for the purpose of the therapy.

Je consens à la Politique de Confidentialité et autorise l'utilisation de mes données personnelles et de santé dans le cadre de la thérapie.*